SIBO – Na czym polega, jak rozpoznać i jak leczyć?

Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO, ang. Small Intestinal Bacterial Overgrowth) to stan, w którym w jelicie cienkim znajduje się nadmierna ilości bakterii, co powoduje objawy kliniczne ze strony przewodu pokarmowego. W jelicie cienkim powinno znajdować się do 103 jtk (jednostek tworzących kolonię) bakterii, co wynika z niekorzystnych warunków bytowych. Do czynników zapobiegających nadmiernemu rozrostowi bakterii w jelicie cienkich zaliczamy:

• Niskie pH wynikające z obecności soku żołądkowego
• Żółć
• wędrujący kompleks mioelektryczny (MMC)
• Perystaltykę jelit
• Enzymy proteolityczne i lipolityczne wydzielane przez trzustkę
• Zastawkę krętniczo-kątnicza
• Wydzielnicze IgA

Jak można się domyślać, zaburzenia lub dysfunkcje w tych obszarach, szczególnie w perystaltyce jelit mogą przyczyniać się do rozwoju SIBO.

Dodatkowo, do czynników ryzyka SIBO zaliczamy:

• Zaburzenia czynnościowe i motoryczne występujące przy m.in.: zespole jelita drażliwego, niedrożności rzekomej jelit
• Nieprawidłowości anatomiczne (stany po operacjach bariatrycznych oraz zastawki krętniczo-kątniczej, zwężenie światła jelita, zrosty pooperacyjne)
• Choroby zapalne jelit, w tym wrzodziejące zapalenie jelita, choroba Leśniowskiego-Crohna
• Choroby autoimmunologiczne, w tym Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba trzewna
• Inne choroby, w tym cukrzyca, przewlekłe zapalenie trzustki, marskość wątroby, zakażenie Helicobacter pylori, niewydolność nerek, trądzik różowaty i inne
• Niektóre leki, w tym leki na refluks jak inhibitory pompy protonowej, niesteroidowe leki przeciwzapalne
• Wiek 

Objawy SIBO

Problemem w rozpoznaniu SIBO jest nieswoistość objawów. SIBO objawia się najczęściej przez wzdęcia oraz nadmierne gromadzenie gazów, co wynika z fermentacji bakteryjnej nie w tym miejscu gdzie zachodzić powinna. Ponadto, objawem SIBO jest ból brzucha, uczucie pełności, dyskomfort w jamie brzusznej, przewlekła biegunka lub zaparcia. Objawem alarmowym jest również nieuzasadniona utrata masy ciała.

Inne objawy SIBO mogą być spowodowane przez złe wchłanianie składników odżywczych, stan zapalny jelit, zwiększoną przepuszczalność bariery jelitowej oraz aktywację układu immunologicznego, które wynikają z patologicznej fermentacji w jelicie cienkim.

Diagnostyka SIBO

Ze względu na nieswoistość objawów, bardzo często SIBO rozpoznawane jest późno lub wcale. Do tej pory nie ma też wypracowanego wspólnego stanowiska dotyczącego procedury diagnostycznej SIBO uznanej przez różne środowiska i towarzystwa medyczne.

Uznaje się że złotym standardem w diagnostyce SIBO jest ilościowe badanie mikrobiologiczne treści jelita cienkiego. Za wynik pozytywny uznaje się >105 jtk lub 103 jtk w 1 mL treści jelita, w zależności od opracowań. Mimo że jest to najbardziej wiarygodna metoda diagnostyczna, nie jest często stosowana ze względu na charakter pobrania próbki. Żeby pobrać treść jelita cienkiego potrzebne jest badanie endoskopowe, które jest bardzo inwazyjne, nieprzyjemne dla pacjenta, skomplikowane, czasochłonne i bardzo drogie. Dlatego przyjęto alternatywne, pośrednie metody diagnostyki SIBO.

Test wodorowy

Wodorowy test oddechowy to metoda diagnostyczna polegająca na pomiarze stężenia wodoru w wydychanym powietrzu po doustnym przyjęciu 75 g glukozy lub 10 g laktulozy. Za wynik pozytywny przyjmuje się stężenie powyżej 20 ppm wodoru w ciągu 90 min od przyjęcia cukrów. Niestety metoda ta może dawać wynik fałszywie dodatni (w przypadku laktulozy) lub wynik fałszywie ujemny (w przypadku glukozy). Najczęściej test wodorowy jest stosowany gdy spośród objawów ze strony przewodu pokarmowego dominują biegunki.

Test wodorowo-metanowy

Może się zdarzyć, że mimo przerostu mikroorganizmów w jelicie cienkim, wynik testu wodorowego będzie ujemny. Wynika to z faktu, że w jelicie cienkim może dojść do rozrostu drobnoustrojów produkujących metan, należących do archeonów, a nie bakterii. Ten rodzaj przerostu nazywany jest IMO, czyli Intestinal Methane Overgrowth, czyli przerost metanogenów w jelicie. W tym przypadku, test wodorowy nie będzie w stanie wykryć nieprawidłowości. Dlatego często proponuje się stosowanie testów wodorowo-metanowych, które jednocześnie mierzą poziom obu tych gazów. IMO stwierdza się gdy poziom metanu w wydychanym powietrzu po doustnym przyjęciu laktulozy lub glukozy przekracza 10 ppm. Test wodorowo-metanowy stosuje się najczęściej gdy pacjent skarży się na zaparcia.

Przygotowanie do testów wodorowych i wodorowo-metanowych

Bardzo ważne jest odpowiednie przygotowanie do testów wodorowych i wodorowo-metanowych, które zaniedbane może wpływać na nieprawidłowość otrzymanego wyniku. 

Przed badaniem powinno się:

• Unikać przyjmowania antybiotyków (minimum przez 4 tygodnie)
• Unikać przyjmowania leków prokinetycznych i przeczyszczających (minimum przez tydzień przed)
• Dzień przed badaniem stosować dietę low-FODMAP, czyli dietę eliminującą produkty łatwo ulegające fermentacji 
• Być na czczo przez minimum 8-16 godzin
• Zadbać o higienę jamy ustnej, ale unikać past do zębów zawierających ksylitol
• Unikać używania gum do życia zawierających poliole
• Wypić szklankę wody
• Unikać palenia papierosów
• Ograniczyć wysiłek fizyczny

Leczenie SIBO

Farmakoterapia

Gdy wynik testu wodorowego lub wodorowo-metanowego okaże się pozytywny, leczeniem SIBO powinien zająć się lekarz o specjalizacji gastroenterologia. Nie powinno się wprowadzać leczenia SIBO samodzielnie na własną rękę!

Zazwyczaj, postępowanie w przypadku pacjenta z SIBO rozpoczyna się antybiotykoterapią, najczęściej wprowadzeniem rifaksyminy, która wykazuje działanie bakteriobójcze w przewodzie pokarmowym.

Czasami, jako terapia wspomagająca, stosuje się także leki prokinetyczne. Leki prokinetyczne to grupa leków, które pobudzają perystaltykę górnego odcinka układu pokarmowego. W Polsce, dostępne są następujące leki prokinetyczne:

• Metoklopramid
• Itopryd
• Cezapryd
• Erytromycyna
• Trimebutyna

Dietoterapia (diety low fodmap)

W dalszym etapie leczenia, wprowadza się dietoterapię. Do najczęściej stosowanej diety w leczeniu SIBO należy dieta uboga w fermentujące wielocukry, dwucukry, cukry proste i poliole, czyli FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols). Zadaniem diety low-FODMAP jest maksymalne ograniczenie podaży produktów, które mogłyby być łatwo fermentowane przez drobnoustroje bytujące w jelicie, co pobudzałoby ich dalszy rozrost. 

Innymi postępowaniami dietetycznymi proponowanymi do leczenia SIBO są:

• Dieta specyficznych węglowodanów – usunięcie wszystkich produktów węglowodanowych poza źródłami cukrów elementarnych
• Dieta ketogeniczna i diety niskowęglowodanowe
• Dieta bezglutenowa
• Dieta paleo
• Dieta elementarna
• I inne

Jednakże w przypadku innych diet nie ma wystarczających dowodów naukowych ani klinicznych potwierdzających ich skuteczność.

Suplementacja

Ważnym elementem leczenia SIBO jest wyrównanie niedoborów odżywczych. Zarówno samo SIBO może przyczyniać się do niedoborów, jak również wprowadzona dietoterapia, która opiera się na eliminacji wielu produktów spożywczych, w tym wielu warzyw i owoców. Osoby z SIBO są szczególnie narażone na niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K), witaminy B12 oraz żelaza (szczególnie kobiety). 

Suplementację należy jednak zawsze konsultować z lekarzem, ponieważ niektóre substancje mogą negatywnie wpływać na stan jelit lub ich motorykę. Przykładowo, suplementacja żelazem może powodować zaparcia, bóle brzucha i mdłości [1].

W przypadku SIBO należy także uważać na suplementy prebiotyczne, które mogą nasilać objawy wynikające z nadmiernej fermentacji.

W ostatnich latach trwa dyskusja czy stosowanie probiotyków może wspomóc terapię SIBO. Wyniki badań naukowych są jednak nierozstrzygające [2-4].

I co dalej?

W przypadku SIBO może się zdarzyć, że mimo wdrożonego z sukcesem leczenia, po kilku miesiącach problem wraca i jest równie uciążliwy. Musimy pamiętać że SIBO jest objawem nieprawidłowości w organizmie i nie ustąpi bez wyeliminowania pierwotnej przyczyny. Dlatego w przypadku SIBO ważne jest nie tylko leczenie objawowe, ale spojrzenie całościowe na cały organizm. Ważna jest konsultacja z lekarzem, który pomoże nam znaleźć, co przyczyniło się do rozrostu bakterii w jelicie oraz pogłębi diagnostykę w kierunku innych chorób.

Bibliografia